Na spotkaniach o narzędziach głosowych pytanie o cenę pada pierwsze, a zaraz po nim to drugie, zadawane ciszej: a jeśli się pomyli i podpiszę coś, czego nie powiedziałem? Za tym pytaniem stoi konkretny lęk, bo odpowiedzialność za dokumentację medyczną nie jest abstrakcją. Wpis w dokumentacji bywa oglądany po latach, przy kontroli albo przy roszczeniu, i wtedy liczy się to, co zostało zapisane.
Kto podpisuje, ten odpowiada
Zacznijmy od rzeczy, która nie zmienia się wraz z technologią. Dokumentację medyczną prowadzi lekarz i to on odpowiada za jej treść. Nie zmienia tego pismo ręczne, klawiatura, dyktafon ani narzędzie zamieniające mowę na tekst.
Narzędzie nie stawia rozpoznania, nie ocenia, co jest istotne klinicznie, i niczego nie zatwierdza. Zapisuje to, co zostało powiedziane. Decyzja, czy taki zapis trafi do dokumentacji, należy do człowieka, który go czyta.
Brzmi to jak formalność, ale ma praktyczne przełożenie: sposób pracy z narzędziem powinien zakładać moment sprawdzenia. Nie jako dodatkowy obowiązek, tylko jako ten sam rzut oka, który lekarz i tak robi przed zamknięciem wizyty.
Warto też odróżnić dwie sytuacje, które w rozmowach zlewają się w jedną. Czym innym jest narzędzie zapisujące wypowiedź, a czym innym system, który na podstawie danych sugeruje rozpoznanie albo leczenie. To drugie podlega zupełnie innym wymogom i innej ocenie ryzyka. Dyktowanie dokumentacji do tej kategorii nie należy, choć w dyskusji o AI w medycynie bywa do niej wrzucane.
Czym różni się błąd maszyny od literówki
Warto zauważyć, że dokumentacja pisana ręcznie też bywa błędna. Literówka, zdanie urwane w połowie, skrót, którego nikt później nie rozszyfrował, jednostka pomylona przy pośpiechu. Nikt nie uznaje z tego powodu klawiatury za zagrożenie.
Różnica polega na czymś innym. Błąd własnej ręki jest przewidywalny, bo powstaje z pośpiechu i lekarz go rozpoznaje. Błąd narzędzia bywa gładszy: zdanie wygląda poprawnie, brzmi sensownie, tylko nie mówi tego, co zostało powiedziane. Takiego zapisu nie wyłapuje się kątem oka.
Stąd praktyczny wniosek. Im mniej narzędzie interpretuje, tym mniej jest do wyłapywania. Dokładny zapis wypowiedzi jest łatwiejszy do zweryfikowania niż tekst, który ktoś po drodze przeredagował.
Jak sprawdzać, żeby to miało sens
Sprawdzanie całości słowo po słowie przeczy idei dyktowania. W praktyce sprawdza się prostszy nawyk: czytać uważnie te fragmenty, w których pomyłka kosztuje najwięcej.
- dane liczbowe: dawki, wyniki, wartości pomiarów;
- nazwy leków, zwłaszcza brzmiące podobnie;
- strona ciała, jeśli ma znaczenie dla opisu;
- rozpoznanie i zalecenia, czyli te części, do których ktoś wróci.
Reszta opisu, czyli wywiad i przebieg wizyty, ma zwykle taką tolerancję na drobne potknięcia, jaką ma tekst pisany ręcznie.
Pomaga też mówienie do narzędzia trochę inaczej niż do człowieka. Krócej, wyraźniej, z pauzą przy liczbach. To kwestia kilku dni przyzwyczajenia.
Warto ustawić sobie stały moment weryfikacji, najlepiej przed zamknięciem wizyty, kiedy pacjent jeszcze siedzi naprzeciwko. Wtedy wątpliwość da się rozstrzygnąć pytaniem, a nie domysłem. Odkładanie sprawdzania na koniec dnia sprowadza dyktowanie do tego samego problemu, od którego zaczynaliśmy, tyle że z tekstem zamiast pustego pola.
Czego nie obiecujemy
Nie twierdzimy, że zapis będzie bezbłędny, bo takiej obietnicy nie da się uczciwie złożyć o żadnym narzędziu przetwarzającym mowę. Twierdzimy co innego: im dokładniej zapis oddaje to, co zostało powiedziane, tym mniej zostaje do sprawdzania, i właśnie nad tą dokładnością pracujemy najmocniej, łącznie z terminologią medyczną.
Reszta jest po stronie lekarza. Widzi tekst, zanim go zatwierdzi, i decyduje, co trafia do dokumentacji.
O tym, jak wygląda praca z dyktowaniem przy zajętych rękach, pisaliśmy w tekście o dokumentacji bez odrywania się od pacjenta.
Odpowiedzialność zostaje tam, gdzie była
Pytanie z początku ma więc krótką odpowiedź. Za opis wizyty odpowiada lekarz, który go zatwierdził. Narzędzie jest sposobem zapisu, nie autorem treści, i tak należy je traktować przy wyborze, przy wdrożeniu i przy codziennej pracy.
To akurat dobra wiadomość. Znaczy, że nie trzeba nikomu oddawać kontroli, żeby przestać pisać po godzinach.