Pierwsze podyktowane zdanie brzmi zwykle sztucznie. Lekarz, który przez lata pisał na klawiaturze, staje przed mikrofonem i nagle nie wie, jak zacząć. To normalne. Pytanie, jak dyktować dokumentację, żeby wychodziła z tego praca, a nie eksperyment, ma na szczęście prostą odpowiedź: wystarczy kilka nawyków, których nabiera się szybciej, niż się uczyło pisania bezwzrokowego.
Mówić do człowieka a mówić do zapisu
Rozmowa z pacjentem jest pełna wtrąceń, powrotów i zdań, które urywają się w połowie, bo obie strony i tak wiedzą, o co chodzi. Zapis takiej rozmowy słowo w słowo nie wyglądałby jak dokumentacja.
Dlatego dyktowanie opisu to osobna czynność, nawet jeśli dzieje się w trakcie wizyty. Lekarz mówi wtedy nie do pacjenta, tylko do przyszłego czytelnika opisu: krótszymi zdaniami, w uporządkowanej kolejności, bez dygresji. Po kilku dniach ta zmiana rejestru przychodzi sama, podobnie jak inaczej mówi się do studenta, a inaczej do kolegi po fachu.
Dobrym ćwiczeniem na początek jest podsumowanie wizyty na głos przy pacjencie. Ma naturalną strukturę, pacjent słyszy, co trafia do opisu, a tekst powstaje przy okazji.
Liczby lubią pauzę
Najwięcej pomyłek w każdym zapisie mowy dotyczy wartości: dawek, wyników, jednostek. To także te fragmenty, w których pomyłka kosztuje najwięcej, więc opłaca się dyktować je inaczej niż resztę.
Przed liczbą zrób krótką pauzę i powiedz ją wyraźnie, razem z jednostką. Zamiast rzucić wartość w środku długiego zdania, lepiej dać jej osobne, krótkie zdanie. Taki rytm ułatwia też późniejsze sprawdzanie, bo liczby stoją w tekście na widoku, a nie w gąszczu opisu.
Nazwy leków i terminologia
Podobna zasada dotyczy nazw leków, zwłaszcza tych brzmiących podobnie. Wymawiaj je w całości i bez pośpiechu. Polska terminologia medyczna jest tym obszarem, nad którym pracujemy w MediMic najintensywniej, ale żadne narzędzie nie zgadnie nazwy wypowiedzianej półgębkiem w połowie ziewnięcia. Wyraźna wymowa to najtańsza inwestycja w zapis bez poprawek.
Skróty można dyktować tak, jak się ich używa na co dzień. Jeśli jakiś zapisuje się inaczej, niż brzmi, szybko wychodzi to przy sprawdzaniu i wystarczy ustalić z samym sobą jedną konwencję.
Sprawdzenie, które nie boli
Dyktowanie nie zwalnia z przeczytania tekstu, zmienia tylko charakter tej czynności. Zamiast redagować, lekarz przegląda. Najlepszy moment to końcówka wizyty, kiedy pacjent jeszcze siedzi naprzeciwko i każdą wątpliwość można rozstrzygnąć pytaniem.
Uwagę warto kierować tam, gdzie pomyłka waży najwięcej: wartości, nazwy leków, strona ciała, zalecenia. Pisaliśmy o tym szerzej w tekście o odpowiedzialności za dokumentację: zasada jest ta sama niezależnie od tego, czym opis powstał.
Warunki też mają znaczenie
Mikrofon blisko, hałas dalej. W zwykłym gabinecie to żaden problem, ale przy włączonym ssaku albo w sali z pracującym sprzętem warto dyktować w krótszych porcjach i odrobinę wyraźniej. Jak to wygląda w warunkach zabiegowych, opisaliśmy w tekście o dyktowaniu przy zabiegach i w stomatologii.
Jest i dobra wiadomość: nikt nie musi zmieniać sposobu mówienia w rozmowie z pacjentem. Zmiana dotyczy tylko tych fragmentów, które są dyktowane do opisu, a te i tak wypowiada się spokojniej.
Nawyk, nie talent
Nie istnieje coś takiego jak talent do dyktowania. Jest za to krótka lista nawyków: osobny rejestr dla zapisu, pauza przy liczbach, wyraźne nazwy leków, stały moment przeglądu. Każdy z nich osobno brzmi banalnie. Razem decydują o tym, czy tekst po wizycie wymaga rzutu oka, czy pracy redaktora.
Po tygodniu przestaje się o nich myśleć. Zostaje samo mówienie, czyli to, co lekarz robił przy pacjencie od pierwszego dnia praktyki, tyle że teraz z opisem powstającym w tym samym czasie.