Dwulatek płacze, mama tłumaczy, że gorączka trzyma od trzech dni, starsze rodzeństwo kręci się przy drzwiach. Lekarz przykłada stetoskop, drugą ręką przytrzymuje wierzgającą nogę i stara się zapamiętać, że temperatura była mierzona rano, a syrop podany o siódmej. Dokumentacja w pediatrii powstaje w gabinecie, w którym mówi się do trojga naraz: do dziecka, do rodzica i do przyszłego opisu, który i tak trzeba będzie odtworzyć z pamięci.
Wywiad zbierany przez pośrednika
Pediatria ma jedną cechę, która odróżnia ją od reszty gabinetów: pacjent zwykle nie opowiada o sobie sam. Robi to rodzic, czasem babcia, czasem opiekun, który dziś przyprowadził dziecko zastępczo i nie zna szczegółów.
Rzetelny opis odnotowuje więc także to, od kogo pochodzi informacja. „Matka podaje, że gorączka do 39 stopni od trzech dni” niesie inną informację niż samo „gorączka od trzech dni”. Za pół roku, przy innym lekarzu i innym epizodzie, ta różnica bywa istotna.
Do tego dochodzi drugi głos. Sześciolatek potrafi sprostować rodzica w połowie zdania, powiedzieć, że brzuch boli w innym miejscu, że lek smakował okropnie i wypluł go dwa razy. Ta informacja ginie najczęściej, bo pada w chwili, w której lekarz nie ma jak jej zapisać.
Dokumentacja w pediatrii przy zajętych rękach
Badanie małego dziecka trwa tyle, ile dziecko pozwoli. Trzeba działać szybko, obiema rękami, często w niewygodnej pozycji: na kolanach rodzica, na leżance, przy dziecku, które właśnie zdecydowało, że nie współpracuje.
Pisanie w trakcie takiego badania odpada. Opis powstaje więc po wyjściu pacjenta, w minucie wykrojonej przed wejściem kolejnego, i jest wtedy krótszy, niż był w głowie lekarza. Nie z niedbałości, tylko dlatego, że pamięć krótkotrwała ma swoją pojemność, a kolejka nie czeka.
Dyktowanie zmienia w tym miejscu jedną rzecz: opis może powstawać wtedy, kiedy lekarz i tak mówi. Zdanie o osłuchiwaniu pada w trakcie osłuchiwania, obserwacja o stanie ogólnym w chwili, w której lekarz na to patrzy.
Liczby, przy których nie ma marginesu
Pediatria liczy dawki na kilogram masy ciała, więc pomyłka w liczbie nie jest tu drobiazgiem redakcyjnym. Masa, temperatura, przelicznik, częstość podania, wynik pomiaru sprzed tygodnia: to fragmenty opisu, które muszą się zgadzać.
Stąd nawyk, który przy dyktowaniu dobrze jest ustawić od pierwszego dnia: liczby wymawia się wolniej, z pauzą, tak jak radzimy w poradniku dyktowania dokumentacji, a przed zatwierdzeniem czyta się je uważnie, razem z nazwami leków. Im mniej narzędzie zmienia w wypowiedzi, tym mniej zostaje do sprawdzania.
Kiedy rodzic słyszy, co trafia do karty
Mówienie opisu na głos ma w pediatrii skutek uboczny, którego nie widać w innych gabinetach. Rodzic słyszy zalecenia drugi raz, tym razem uporządkowane, i od razu dopytuje o rzeczy, o których w rozmowie nie pomyślał: czy podawać przed jedzeniem, co robić przy wymiotach, kiedy wracać.
Bywa też, że w tej minucie prostuje szczegół. Lek podawany rano, nie wieczorem. Szczepienie przełożone, nie pominięte. Poprawka wchodzi do opisu od razu, zanim ktokolwiek go podpisze. Więcej o tym mechanizmie w tekście o podsumowaniu wizyty na głos.
Porządek, który widać dopiero przy kolejnej wizycie
Dziecko wraca. Na bilans, na szczepienie, z kolejną infekcją w listopadzie, z tym samym kaszlem po świętach. Dokumentacja w pediatrii sprawdza się właśnie wtedy, kiedy ktoś, czasem inny lekarz, próbuje z serii wpisów odczytać historię.
Opis odtworzony wieczorem z pamięci daje zwykle zdanie ogólne. Opis powstały przy dziecku zachowuje szczegół, który za trzy miesiące okaże się początkiem czegoś, albo dowodem, że to jednak przypadkowa infekcja. O tym, jak taka rzetelność wygląda w codziennej praktyce, pisaliśmy w tekście o dokumentacji, której się nie wstydzisz.
Gabinet pediatryczny pozostanie hałaśliwy i nieprzewidywalny, bo taka jest jego natura. Można w nim jednak pracować tak, żeby opis powstawał razem z wizytą, a nie po niej. Mniej pisania po godzinach, więcej uwagi dla dziecka, które właśnie zdecydowało się współpracować.