Są opisy, do których autor wraca bez oporu, i takie, które otwiera z lekkim wstydem. Te drugie powstają zwykle wieczorem: trzy zdania, z których dwa są formułą, a trzecie mogłoby dotyczyć każdego pacjenta z tego dnia. Rzetelna dokumentacja medyczna rzadko przegrywa z brakiem wiedzy czy staranności. Najczęściej przegrywa z godziną, o której powstaje.
Opis poranny i opis wieczorny
Wystarczy przejrzeć własne wpisy z jednego dnia, żeby zobaczyć tę krzywą. Rano opisy mają szczegóły: co pacjent powiedział, co wyszło w badaniu, dlaczego takie zalecenie. Im później, tym więcej skrótów i zdań wielokrotnego użytku. Pisaliśmy o tym zjawisku w tekście o tym, jak MediMic zmienia tworzenie dokumentacji: nikt tego nie planuje, tak po prostu pracuje zmęczony człowiek.
Do tego dochodzi pamięć. Opis pisany po kilku godzinach nie opiera się na wizycie, tylko na jej rekonstrukcji. Rekonstrukcja bywa dobra, ale niczego nie dodaje, a co najwyżej gubi.
Komu służy porządny opis
Najkrótsza odpowiedź: następnemu czytelnikowi. Czasem jest nim inny lekarz, który przejmuje pacjenta i z opisu próbuje zrozumieć, co się działo. Czasem my sami pół roku później, przed kolejną wizytą. Czasem osoba oceniająca dokumentację przy kontroli, o czym pisaliśmy w tekście o dokumentacji a kontroli.
Każdy z tych czytelników zadaje opisowi to samo pytanie: co konkretnie zostało stwierdzone i zrobione u tego konkretnego pacjenta. Formuła tego pytania nie wytrzymuje. Zdanie skopiowane z poprzedniego wpisu też nie.
Skąd się biorą formuły
Warto uczciwie nazwać mechanizm. Formuły nie biorą się z lenistwa, tylko z arytmetyki dnia. Jeżeli na koniec przyjęć czeka kilkanaście zaległych opisów, każdy z nich dostaje tyle uwagi, ile jej zostało, a zostało niewiele. Skracanie i kopiowanie jest wtedy racjonalną strategią przetrwania, nie zaniedbaniem.
To dlatego apele o staranność niewiele zmieniają. Problemem nie jest wola, tylko moment. Dopóki opis powstaje na końcu dnia, będzie wyglądał jak koniec dnia.
Po czym poznać porządny opis
Rzetelny wpis daje się poznać po kilku prostych cechach. Jest w nim konkret zamiast ogólnika: nie „dolegliwości bólowe”, tylko gdzie, od kiedy i w jakich okolicznościach. Jest chronologia, po której da się odtworzyć przebieg wizyty. Jest uzasadnienie decyzji, choćby jednym zdaniem, bo za pół roku nikt nie będzie pamiętał, dlaczego zmieniono leczenie. I są zalecenia zapisane tak, jak zostały wypowiedziane do pacjenta, a nie w skrócie zrozumiałym tylko dla autora.
Żaden z tych elementów nie wymaga długiego tekstu. Krótki opis może być znakomity, a długi pusty. Różnica nie leży w liczbie zdań, tylko w tym, czy powstały one z tej konkretnej wizyty.
Co zmienia przesunięcie momentu
Kiedy opis powstaje w trakcie wizyty albo tuż po niej, rzetelność przestaje wymagać wysiłku. Szczegóły są świeże, bo wydarzyły się przed chwilą. Zalecenia brzmią tak, jak zostały wypowiedziane do pacjenta. Nie ma czego rekonstruować, więc nie ma czego gubić.
Dyktowanie jest najprostszym sposobem takiego przesunięcia. Lekarz mówi, a MediMic zamienia jego słowa na tekst w miejscu, w którym stoi kursor. Opis dostaje treść z wizyty, nie z pamięci o niej. Przeczytanie i zatwierdzenie zostaje po stronie autora, ale przeglądanie konkretnego tekstu to inna praca niż pisanie go od zera o dwudziestej pierwszej.
Rzetelność bez heroizmu
Dobra dokumentacja nie wymaga zostawania po godzinach ani wyjątkowej dyscypliny. Wymaga warunków, w których staranność jest tania: opisu powstającego przy pacjencie, z tego, co właśnie zostało powiedziane.
Wtedy wieczorny wpis przestaje istnieć jako kategoria. A opisy, do których się wraca, przestają dzielić się na poranne i te drugie.