Wezwanie do przedstawienia dokumentacji przychodzi zwykle wtedy, kiedy wizyta jest wspomnieniem. Rok później, czasem dwa. Lekarz otwiera wpis i widzi trzy zdania, które napisał o dwudziestej, po dwunastogodzinnym dniu, na podstawie tego, co jeszcze pamiętał. Temat dokumentacja medyczna a kontrola sprowadza się w gruncie rzeczy do jednego pytania: czy ten wpis powstał jako zapis wizyty, czy jako jej rekonstrukcja.
Co się dzieje z opisem odłożonym na wieczór
Pamięć nie przechowuje wizyt w całości. Przechowuje to, co było nietypowe, i gubi to, co rutynowe, choć akurat rutyna bywa później przedmiotem pytań.
Opis pisany po godzinach ma przez to charakterystyczny kształt. Jest krótszy, bardziej ogólny, chętnie sięga po formuły. Bez dolegliwości. Stan ogólny dobry. Zalecenia omówione. Zdania prawdziwe, tylko niewiele mówiące komuś, kto czyta je dwa lata później i próbuje odtworzyć, co konkretnie zostało zrobione i powiedziane.
Dochodzi do tego zwykła arytmetyka zmęczenia. Przy piętnastym opisie tego dnia nikt nie pisze rozwlekle.
Osobnym problemem jest kolejność. Opisy pisane hurtem wieczorem zaczynają się do siebie upodabniać, bo powstają jednym ciągiem, w jednym rytmie i z jednego zapasu sformułowań. Przy pojedynczym wpisie nikt tego nie zauważy. Przy przeglądzie dokumentacji z całego miesiąca widać to od razu.
Opis, który powstaje przy pacjencie
Alternatywa nie polega na pisaniu więcej, tylko na pisaniu wtedy, kiedy szczegóły są jeszcze dostępne. Lekarz mówi to, co i tak komunikuje pacjentowi przy podsumowaniu, a tekst pojawia się tam, gdzie stoi kursor. Dla systemu gabinetowego wygląda to jak pisanie na klawiaturze USB, bo tym jest.
Różnica dotyczy nie objętości, lecz źródła. Opis powstający w gabinecie opiera się na tym, co dzieje się w danej chwili. Opis wieczorny opiera się na pamięci o tym, co działo się rano.
Czego dokumentacja nie załatwi
Uczciwie: żaden sposób prowadzenia dokumentacji nie gwarantuje wyniku kontroli i nie chroni przed roszczeniem. Ocena zależy od okoliczności, od zakresu świadczenia, od zgodności z wymogami płatnika i od wielu rzeczy, na które sposób pisania nie ma wpływu.
Dokumentacja robi coś innego i mniejszego. Jest jedynym śladem, jaki zostaje po wizycie. Jeżeli ten ślad jest dokładny i powstał wtedy, kiedy wizyta trwała, lekarz ma się na czym oprzeć. Jeżeli jest ogólnikowy, zostaje pamięć, a pamięć po dwóch latach nie jest argumentem.
Warto też pamiętać o proporcjach. Większość wpisów nigdy nie będzie czytana przez nikogo poza kolejnym lekarzem prowadzącym. Piszemy je jednak w taki sposób, żeby te nieliczne, które zostaną przeczytane uważnie, broniły się same.
Dobra dokumentacja to nie dłuższa dokumentacja
Częste nieporozumienie brzmi: skoro opis ma być solidny, to ma być długi. Nie ma takiej zależności. Wpis obszerny, ale napisany z pamięci, potrafi być mniej wart niż trzy zdania zanotowane przy pacjencie, jeśli te trzy zdania mówią konkretnie, co stwierdzono i co zalecono.
Konkret bierze się z bliskości czasowej, nie z liczby znaków. To dlatego przesunięcie momentu pisania robi więcej dla jakości dokumentacji niż jakikolwiek szablon.
Można to sprawdzić na własnej dokumentacji bez żadnego narzędzia. Wystarczy wziąć kilka wpisów sprzed roku i zapytać siebie, czy da się na ich podstawie odtworzyć przebieg wizyty. Jeśli odpowiedź brzmi „mniej więcej”, to jest dokładnie ta różnica, o której mowa.
Wieczór bez dopisywania
Jest jeszcze skutek uboczny, o którym mówi się rzadziej, choć w codziennej pracy waży najwięcej. Dokumentacja domknięta w gabinecie nie czeka na wieczór. Nie ma listy zaległych opisów, nie ma poczucia długu, nie ma dwudziestej przed monitorem.
Pisaliśmy o tym z perspektywy przychodni w tekście Dokumentacja głosowa w POZ, bo to ta sama zmiana, oglądana z innej strony.
Mniej pisania, więcej leczenia. I wpis, do którego można wrócić bez obaw.