Światło przygaszone, pacjent z brodą na podpórce, obie ręce lekarza na pokrętłach lampy szczelinowej. Za chwilę trzeba będzie odsunąć się od aparatu, zapalić lampkę, znaleźć klawiaturę i zapisać to, co przed sekundą było widać. Dokumentacja w okulistyce ma ten problem w każdym gabinecie: obraz jest szczegółowy i ulotny, a droga od oka do opisu prowadzi przez pamięć.
Dokumentacja w okulistyce zaczyna się po ciemku
Gabinet okulistyczny pracuje w półmroku, bo tego wymaga badanie. Ekran przygaszony, monitor odwrócony, żeby nie świecił pacjentowi w oczy, klawiatura gdzieś z boku biurka.
W takich warunkach pisanie w trakcie badania odpada. Odpada też zerkanie na ekran, bo oko lekarza jest przy okularze aparatu i właśnie się zaadaptowało. Każde odwrócenie głowy do monitora kosztuje sekundy i trochę tej adaptacji.
Opis powstaje więc później, przy zapalonym świetle, z pamięci sprzed chwili. Zwykle jest poprawny i zwykle uboższy niż to, co lekarz naprawdę widział.
Badania, których nie przerywa się w połowie
Okulistyka składa się z sekwencji, które mają swój porządek i swój czas. Kropelki działają w oknie czasowym, pacjent trzyma fiksację tyle, ile potrafi, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego robi się wtedy, kiedy warunki są odpowiednie, a nie wtedy, kiedy lekarz skończy pisać.
Przerwa na dokumentację w środku takiej sekwencji nie jest neutralna. Wybija rytm badania, przedłuża wizytę i wymaga od pacjenta powtórzenia współpracy, na którą u części osób trzeba było długo pracować.
Dlatego w gabinetach zabiegowych i aparaturowych przyjmuje się zwykle inną kolejność: najpierw wszystko, co wymaga rąk i skupienia, potem opis. Pisaliśmy o tym przy okazji dyktowania przy zabiegach i w stomatologii, gdzie problem wygląda podobnie, tylko zamiast pokręteł są rękawiczki.
Opis w chwili, w której widać obraz
Dyktowanie zmienia w tej scenie jedno: opis może powstawać wtedy, gdy lekarz jeszcze patrzy. Stan rogówki, przejrzystość ośrodków, obraz dna oka, wynik pomiaru odczytany z aparatu. Wypowiedziane wtedy, kiedy są przed oczami, a nie odtworzone po zapaleniu światła.
Ręce zostają na aparacie, wzrok przy badaniu, a tekst pojawia się tam, gdzie lekarz i tak by go wpisał. Bez sięgania po klawiaturę i bez przerywania sekwencji, która właśnie się układa.
Zostaje oczywiście moment sprawdzenia. Wartości pomiarów, strona oka, nazwy leków: to fragmenty, które przed zatwierdzeniem czyta się uważnie, bo tu pomyłka jest najdroższa. Jak dyktować, żeby takich poprawek było mniej, opisuje poradnik dyktowania.
Co z wynikami z aparatów
Dwie rzeczy, które w rozmowach o dyktowaniu bywają mieszane, lepiej od razu oddzielić. Wyniki z urządzeń diagnostycznych mają swoją drogę do karty pacjenta i dyktowanie tego nie dotyczy.
Głosem powstaje ta część opisu, która i tak jest wypowiadana albo zapisywana ręcznie: obraz w badaniu przedmiotowym, obserwacje, wnioski, zalecenia, plan kontroli. To zwykle najbardziej czasochłonny fragment, bo wymaga pełnych zdań, a nie odczytania liczby z ekranu.
Podział ma tę zaletę, że nie wymaga zmiany niczego w wyposażeniu gabinetu. Aparaty pracują jak dotąd, a zmienia się tylko sposób, w jaki powstaje opisowa część wizyty.
Opisy, które mają być porównywalne
Dokumentacja w okulistyce jest w dużej części zapisem obserwacji rozłożonej w czasie. Jaskra, zwyrodnienie plamki, kontrole po zabiegu: wartość pojedynczego wpisu ujawnia się dopiero przy zestawieniu z poprzednim.
Opis odtworzony z pamięci ma skłonność do zwrotów ogólnych, a te źle się porównuje. Zapis powstały przy aparacie zachowuje szczegół i konkret, czyli dokładnie to, czego potrzebuje lekarz oglądający tę kartę za rok. Ta sama zasada dotyczy zresztą wizyt kontrolnych w każdej specjalności.
Mniej odrywania się od aparatu
Praca okulisty ma swój rytm: półmrok, pokrętła, sekwencja badań, pacjent, który stara się nie mrugać. Dokumentacja wchodzi w ten rytm zwykle jak przerwa, którą trzeba w niego wcisnąć.
Kiedy opis powstaje głosem, przerwy jest mniej, a szczegółu w karcie więcej. Mniej pisania po ciemku, więcej uwagi dla oka, które właśnie jest w polu widzenia.