Pan Andrzej przychodzi co trzy miesiące od sześciu lat. Nadciśnienie, cukrzyca typu drugiego, dwa leki bez zmian, wyniki w podobnym przedziale. Wizyta trwa kwadrans, a opis w karcie powstaje w pięć sekund, bo poprzedni wpis wystarczy skopiować i poprawić datę. Wizyty kontrolne pacjentów przewlekłych są w dokumentacji najbardziej narażone na to skrócenie i mają za nie najwyższą cenę.
Skąd bierze się kopiuj-wklej
Powielanie wpisu nie bierze się z niedbałości, tylko z rachunku. Opisanie od nowa czegoś, co „w zasadzie jest tak samo”, kosztuje minuty pisania, które trzeba komuś zabrać: pacjentowi w poczekalni albo sobie po godzinach.
Do tego dochodzi konstrukcja większości kart, w których poprzedni wpis leży pod ręką i aż prosi się o powtórzenie. Wybór między pustym polem a gotowym tekstem jest wtedy przesądzony, zwłaszcza przy dwudziestej wizycie tego dnia.
Kłopot polega na tym, że kopia oddaje poprzedni opis, a nie dzisiejszą wizytę. Utrwala stan sprzed kwartału, łącznie z tym, co przez kwartał zdążyło się zmienić.
Karta, z której nie da się odczytać historii
Wartość dokumentacji pacjenta przewlekłego ujawnia się przy zestawieniu wpisów obok siebie. Wtedy widać kierunek: czy dolegliwość narasta, czy wartości dryfują, kiedy pojawił się nowy objaw, po której modyfikacji leczenia coś drgnęło.
Seria identycznych wpisów tego nie pokazuje. Wygląda poprawnie i nie mówi nic, a przy okazji utrudnia pracę każdemu, kto przejmie pacjenta: koledze na zastępstwie, specjaliście, do którego trafi skierowanie, sobie samemu za dwa lata.
Ta sama seria wygląda niedobrze w sytuacji, w której dokumentacja jest oceniana z zewnątrz. Powielone opisy trudno obronić jako zapis rzeczywistego przebiegu wizyt, nawet jeśli każda z tych wizyt faktycznie się odbyła i była prowadzona starannie. Pisaliśmy o tym w tekście o dokumentacji medycznej przy kontroli.
Kiedy opisanie od nowa przestaje kosztować
Zmiana nawyku jest trudna dopóty, dopóki opisanie wizyty od nowa oznacza dodatkowe minuty przy klawiaturze. Wtedy kopiowanie jest po prostu tańsze i żadne dobre chęci tego nie przeważą.
Dyktowanie zmienia ten rachunek, bo opis powstaje w trakcie rozmowy, w której lekarz i tak podsumowuje pacjentowi jego stan. Zdanie o tym, że ciśnienie mierzone w domu jest niższe niż w gabinecie, i tak pada. Może paść raz, do pacjenta i do dokumentacji naraz.
Efekt uboczny jest taki, że pacjent słyszy podsumowanie swojego kwartału. Przy chorobach przewlekłych ma to wartość samą w sobie: osoba, która słyszy listę zaleceń wypowiedzianą na głos, ma okazję powiedzieć, którego leku nie bierze, zanim odstawi go po cichu.
Nie znika za to moment sprawdzenia. Wartości, dawki i nazwy leków czyta się przed zatwierdzeniem, bo to one decydują o tym, czy opis jest bezpieczny, o czym więcej w tekście o odpowiedzialności za dokumentację.
Wizyty kontrolne w czterech zdaniach
Opis wizyty kontrolnej nie musi być długi. Musi mieć punkt odniesienia dla następnej. W praktyce wystarczą cztery rzeczy powiedziane własnymi słowami:
- co pacjent zgłasza dziś, także wtedy, gdy nie zgłasza nic nowego;
- co się zmieniło od poprzedniej wizyty, łącznie z tym, czego pacjent nie brał regularnie;
- jakie wartości i wyniki widzimy dzisiaj, z datą pomiaru, jeśli pochodzi sprzed wizyty;
- co postanowiliśmy i kiedy się widzimy ponownie.
Cztery zdania powiedziane na głos zajmują tyle, co ostatnia część rozmowy, a dają kartę, z której da się odczytać przebieg choroby. Więcej o tym, jak wygląda opis, którego nie trzeba tłumaczyć po latach, w tekście o rzetelnej dokumentacji medycznej.
Stabilny pacjent to też historia
Pan Andrzej wraca za trzy miesiące i prawdopodobnie znowu będzie stabilny. To dobra wiadomość, którą też warto zapisać jako obserwację z konkretnej wizyty, a nie jako kopię poprzedniej.
Dokumentacja pacjenta przewlekłego jest w gruncie rzeczy jego historią rozpisaną na kwartały. Kiedy każdy wpis powstaje przy pacjencie, ta historia ma ciągłość, a lekarz ma oparcie w każdej sytuacji, w której ktoś zapyta, jak przebiegało leczenie. Pan Andrzej o tym nie wie i nie musi. Wystarczy, że za kolejne sześć lat ktoś otworzy jego kartę i przeczyta w niej sześć lat, a nie jeden wpis powtórzony dwadzieścia cztery razy.